捕鸟达人安卓
個人中心登錄
口腔執業醫師 考試相關

口腔診所規章制度,以及病例書寫要求

發布時間:2016-11-28  

摘要:口腔診所規章制度,以及病例書寫要求

口腔執業醫師開課信息
課程介紹 操作
精品班1280元,

報名資格審核不過,第二年免費重學;當年不過,次年免費重修

試聽 購買
技能班298元,

在線直播互動學習

試聽 購買

口腔診所醫生規章制度

 

一、工作人員必須維護診所的形象和利益,不得有任何有損于診所形象和利益的言行

二、本診所診治的每一位患者,必須規范詳細地書寫病歷,不能簡單從事,病人如有不同意見,必須記錄在病歷上,對某些治療內容,需要病人簽署“治療同意書”,以免導致日后的糾紛。 

三、醫生必須遵守和患者預約的時間,絕對不允許預約的時間醫生不在位,如有發生,以診所利益為重。  

四、全面檢查病人的口腔情況,不要受病人主訴的限制。 

五、就診前先問病人有無心臟病、糖尿病、高血壓等疾病,在可控范圍內治療,有疑問必須咨詢主管,注射麻醉劑前應首先詢問病人有無過敏史,

六、詳細制定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意,絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。

七、進行每一步操作之前,都必須向患者提醒可能的癥狀和感覺,治療必須嚴格按照各項治療的操作標準和程序進行,嚴格防止發生醫療事故和差錯。

八、所有治療都必須保證病人在無痛,或將痛苦降低到最低限度下進行。對小兒治療尤其要給予高度重視,即使病兒家長要求,也必須婉言拒絕。

九、治療中如果暫時離開椅位需要向患者說明情況,并注意關掉椅位的照明燈。

十、治療的過程中可向患者介紹該疾病的一般常識并進行口腔衛生保健知識。  

十一、患者復診時要仔細詢問治療后的反應并耐心的解釋相關的癥 狀,說明下一步的治療方案。                                               

十二、治療后必須清潔患者的口腔周圍血跡、唾液以及印模材料,叮囑治療后的注意事項以及可能有的癥狀和處理辦法,作好預約并提醒患者留下電話,調整椅位使患者離開椅位。  

十三、對每一項治療內容的收費標準都要準確無誤地告訴病人,并協助病人制定支付計劃,要求第一次一次付清,特殊情況可特殊照顧。

十四、保持室內和各自工作區干凈、整潔,嚴禁亂擺亂放,用完的盤子放到消毒室,仔細挑撿車針、擴大針、潔牙機頭等物品撿到專放缸子中,嚴禁在櫥面、工作區堆積。  

十五、愛護診所設備和設施,設備、器械及各項物品、材料使用完后必須放回固定位置,逐日檢查,隨時補充,及時更換。 

十六、門診所有設備、器械,必須每天檢查、加油、保養,并定期清點,防止損壞或遺失。如違反規程或人為造成設備和設施損壞者,依損失情況賠償。 

十七、任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉診病人,嚴禁私收費,嚴禁私拿、私用門診所有物品,需要必須經過主管同意,違者將嚴肅處理。 

十八、厲行節約,避免浪費和丟失各種材料、器械等,節約水電,隨手關燈,尤其中午下班后,減少支出。

口腔診所規章制度

 

1、認真貫徹執行黨和國家的衛生方針政策,自覺遵守國家的衛生法律法規,服 從衛生行政部門管理,依法執業。 

2、嚴格執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》,樹立良好的醫德醫風。

3、堅持學習業務技術,嚴格遵守醫療護理各項技術操作規程,提高醫療質量。

4、認真、規范、準確地書寫門診病歷,填寫門診日志。  

5、樹立以病人為中心的服務理念,認真診治每一位患者,為患者提供熱情周到 的服務。  

6、對病員認真檢查,合理治療,科學用藥。全面檢查病人的口腔情況,詳細制 定治療計劃,清楚而全面地向病人做解釋,保證病人充分理解和同意。診治結束仔細囑咐病員注意事項及復診時間。  

7、醫務人員工作時衣帽穿戴整潔,佩戴胸卡。保持診所環境清潔舒適。 

8、對疑難病人2次門診不能確診者,及時轉上級醫院。對急、危重病員,給予 優先接診,積極進行搶救治療。 

9、發生法定傳染病人,要按時上報區衛生防疫站。

10、認真開展診所內部設備、設施消毒工作,嚴格執行消毒隔離制度,醫療器 械徹底經過消毒液浸泡和高溫高壓雙重消毒,推行“一人一機一滅菌”,防止交叉感染與疾病傳播。依法處置醫療廢物、廢水,保證醫療安全。

11、治療室內應備有常規急救藥品,并專人負責,每日檢查。   

12、大型治療儀器,做到開機前,先檢查水、電路,下班前整理治療臺椅,卸 下彎機頭、車針、砂輪、渦輪放氣,關好門窗水電。 

13、依據國家有關價格政策,制定合理的各項業務收費標準并公示。

14、開展健康教育,大力宣傳口腔保健知識、衛生防病知識。

 

病歷書寫要求

 

病歷書寫是培養醫務工作者業務能力和科學態度的重要途徑之一。病歷是寫的質量不僅僅直接關系到每個患者的診斷、治療和預后、也是教學、科研的寶貴資料,對醫院的科學管理,促進醫學的發展也起到很大作用,有時也是判斷法律責任等工作的重要客觀依據。因此,必須予以足夠的重視。

 

 

病歷書寫項目包括:

⑴病歷書寫總要求

⑵病歷首頁

⑶主訴

⑷現病史

⑸既往史、家族史

⑹體檢

⑺診斷

⑻處置

⑼簽名

 

【書寫規范和內容】
 
 

一、病歷書寫總要求
 

1.在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認,無自創字,錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯字上,原字跡可辨認; 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名,保持原記錄清楚可辨。

2.語言通順,術語正確,繪圖標記正確。

3.增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

4.主訴牙(主訴病)首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙(主訴病)的繼續治療。

5.發現病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況,禁止在誤、漏原位處修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

二、病歷首頁
 

1.記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

2.藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

存檔病歷首頁應另外記載以下內容:

3.診斷或初步診斷:部位+診斷名稱。

4.主訴牙(主訴病)每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫師簽名。

三、主訴
 

1.部位+癥狀+發病時間(或病程日期)

2.有些主訴可不含癥狀或發病時間(如要求修復缺失牙或拔除殘根等)。

3.復診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現病史
 

主訴牙(主訴病)病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況
 
 

(病歷手冊可合并至其他項或省略)

1.正確記錄患者陳述(與本病有關的)。

2.無陳述時記明情況

六、檢查
 
 
 
牙體牙髓專業、口腔兒科專業

1.齲齒、牙髓及根尖病。

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數、探診、叩診及松動度。

拍X線片者,需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測。

正確記錄牙周情況和與主訴相關的其他情況。

2.復診:詳細記錄主訴牙(主訴病)上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。

 
 
牙周專業

1.正確記錄;

牙垢、牙石度數、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創傷存在與否、牙列缺損等。

2.牙周系統治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表:

探診深度、齦退縮、出血指數、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數、簽名日期、治療設計。

3.正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

4.正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

5.復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

 
 
粘膜專業

1.正確記錄

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業有關的皮膚及全身情況。

2.正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3.詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。

 
 
口腔外科

1.詳細記錄需拔除的主訴牙:

牙齒松動度、齲壞、牙周表現及外傷所見。

2.正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

3.口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)。

4.關節疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況,淋巴結表現及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關節彈響、咬合功能等。

5.正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

6.正確記錄其他陽性所見。

7.復診:詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

 
 
正畸專業

1.完成病歷首頁的正常程序書寫,檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。

2.詳細記錄口腔正畸專科病歷(不含關節病正畸外科正畸及牙周病正畸)。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業所見:

合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關節情況、家庭史、診斷、因素機制等,無陽性所見時記錄“-”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

3.復診:詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

 
 
修復專業

1.正確記錄牙體缺損所見。

基牙位置、形態、有無缺損、治療情況(牙髓及無髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、合關系。

2.正確記錄牙列缺損所見。

缺損部位、數目、咬合關系、余牙健康情況。

3.正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關節、口腔粘膜情況。

4.X線片所見:齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5.正確記錄非主訴(主訴病)的修復正畸陽性所見。

6.正確記錄其他口內口外陽性所見或無前述情況的記載。

7.復診:治療后的修復體形態、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果。

七、診斷
 

1.診斷依據充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙(主訴病)的診斷。

⑵其他病的診斷。

2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫師會診,并做出詳細記錄。

八、處置
 
 
 
1.治療設計

⑴簡明設計方案。

取得患者或其監護人的同意。

⑵治療設計合理,必要時附以圖示。

⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。

 
 
2.臨床技術操作

⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術、(記錄根管數目、部位、長度、牙髓狀態及冠髓情況)。

⑵按照質量控制指標完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程,應及時請上級醫師會診并詳細記錄,必要時由會診醫師填寫會診意見。

⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期。

 
 
3.臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況,合理用藥,正確用藥。

九、簽名
 

經治醫師、指導醫師簽全名,簽名字跡清晰。

考試提醒
2016考試時間:8月26日-27日

考試報名2月4日至22日進行報名

技能準考證技能考前20天開始打印

技能考試6月17-23日

技能成績7月15日后開始查分

筆試準考證一般考試前20天開始打印

成績查詢技能:2017年7月15日開始查分

證書注冊拿成績單和資格證后可注冊

星題庫
口腔組織病理學
口腔解剖生理學
相關推薦
?






在線咨詢

醫師 咨詢

藥師 咨詢

護理 咨詢

主治 咨詢

掃一掃 關注微信

服務熱線
400-966-2080





星恒教育訂閱號

星恒教育服務號

TOP
星題庫50G學習禮包 星題庫50G學習禮包 點擊這里給我發消息 捕鸟达人安卓 广东快乐十分追号计划 pk10怎样分析走势分析 北京塞车计划全天稳定 云南时时平台 重庆时时开奖彩经网 时时走势图360 pk10的位置走势怎么看 北京pk10人工计划群 体彩电子投注单停用 新会员注册即送58彩金